岩月脳活性化デザイン研究所 脳活性化ゲーム申込書　（平成　　年　　月　　日）

■この用紙をプリントして記入頂き、メール添付かFAXでお送りください。 　　　　　メール　kazu-iwa@hm3.aitai.ne.jp　　 　ＦＡＸ送付先　0565-52-7294 　　■メールで簡便にお申し込みになりたい方は，ここをクリックして下さい。　　　申し込みはこのいずれかで

1.申込者　〒　　 　-　　　　住所（県名から）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　施設・部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　電話番号　　　　　- 　　　　　　-　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　　　　　 　　　　　　　　 Ｅメール　　　　　　　　　　　　　　　＠

2.申込内容

ゲーム・ツール名 単位数 単価円 申込数量 備　　　　考 唱歌カルタ　カード＋ＣＤ　 1セット 2,400 ＊送料別（5００円）下記注1参照 　・唱歌カルタカードのみ １カード 　1,200 ・５人くらいで１カード必要です あいうえおカード 1セット 1,050 ＊送料別（４００円）下記注1参照 十二支ビンゴ 1セット 8,500 ・５人分のセットです しり取りブロックくずし 1セット 8,900 ・４人でゲームをします らくらく/じゃんけん将棋 1セット 2,700 ＊送料別　（10００円） 下記注１参照 ボール投げ３並べ（手作り） 1セット 13,500 ・１チーム３人以上の２チームで対戦 ・残り２セットで販売休止予定 じゃんけんペタンコ 　 1セット 15,500 ・ペタンコケース無し　　スコアボード別売 ・４人以上２０人くらいで遊びます。 スコアボード（手作り）　 1セット 3,000 ・スマイルマグネット36　赤マグネット16付き 合計金額 円 内　送料 （　　　　　　） 　・代金払い込み日　　　　月　　　　日 　　（記入いただかないと発送出来ません） ＊注１　総額が３５0０円以上になれば，以下の場合を除き送料不要です． 　　　　　　　・らくらく／じゃんけん将棋は，他を含む総額が４５００円以上で送料不要になります． ＊注２　この他に振り込み手数料を負担いただきます。　・消費税は不要です．

3.発送について 　　　　 ・通常，代金払い込み確認後，1週間くらいで、発送させていただきます。

４.振込み先     　郵便貯金　　記号・番号　１２１６０−３５００２４５１　岩月和人 　　　　　　　　　　　＊銀行振り込みが必要な場合は通信欄でご連絡ください。

5. 必要書類について 　　■代金払込み上、事前に見積書が必要な場合は右にﾁｴｯｸして下さい。□郵送　□FAX　□メールr添付 　　　　　　・この場合、事前見積り書到着後、正式発注に当たっては改めてご連絡をお願いします。 　　■商品と同時発送で良い場合の必要書類は右にチエックをして下さい。　□見積書　□領収書　□納品書　 　　■見積書・請求書・領収書の宛名 　　 　　　　 　　■様式が定められている場合や、債権者登録などが必要な場合は下記でお知らせ下さい。

■通信欄 ■連絡先      〒473-0904  愛知県豊田市中町中郷１５−２　　　 　　　　　　　　       岩月脳活性化デザイン研究所　　岩月和人　 　　　　　　　　       電話＆ＦＡＸ　0565-52-7294　　メール　kazu-iwa@hm3.aitai.ne.jp ＊エイジングライフ研究所の二段階方式導入部署については、指定の申込書をご提出頂きたくお願いします。 　（水色の「地域予防展開マニュアル」の１８６ページからは、改定されていますので、お問い合わせ下さい）